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索引號:115323000151673132-/2020-0102002 公開目錄:政策解讀 發布機構:楚雄州人民政府辦公室
主題詞: 發布日期:2020年01月02日 文  號:
標 題:
解讀《楚雄彝族自治州城鄉居民醫療保險實施辦法》
成文日期:

解讀《楚雄彝族自治州城鄉居民醫療保險實施辦法》

2019年12月31日,楚雄州人民政府公布了新修訂的《楚雄彝族自治州城鄉居民醫療保險實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》),自2020年1月1日起實施。為便于全州各級醫療保險經辦機構、定點醫療機構和廣大參保城鄉居民理解新修訂的《實施辦法》的相關內容,貫徹落實好相關工作,現就《實施辦法》修訂的背景和主要內容等說明如下。

一、修訂背景

按照國務院和省政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的決策部署,我州于2016年12月20日制定出臺《楚雄州城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》),建立起全州統一的城鄉居民基本醫療保險制度,從2017年1月1日實施,有效期至2019年12月31日。《暫行辦法》實施三年來,實現了覆蓋范圍、籌資政策、保障標準、醫保目錄、定點管理、基金管理、統籌層次、歸口管理、信息系統、結算辦法“十統一”的目標,理順了基本醫保管理體制,全民醫保目標初步實現,籌資動態調整機制不斷完善,待遇保障水平穩步提高,基金實現收支兩條線的州級統籌管理,跨省異地就醫直接結算持續推進,以DRGs付費為主的復合型付費方式改革持續推進,有效緩解了群眾“看病難、看病貴”的問題,對于滿足群眾基本醫療需求、提高城鄉居民健康水平、促進醫療衛生事業發展發揮了至關重要的作用。

本次修訂基于四個方面的考慮,一是《暫行辦法》將于2019年12月31日到期,按照《云南省行政規范性文件制定和備案辦法》規定,需在到期前6個月內進行評估,并根據評估結果進行修訂完善。二是為全面貫徹黨的十九大關于“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”的決策部署,落實2019年國務院《政府工作報告》、《國家醫療保障局 財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2019〕30號)任務要求,需要對我州城鄉居民醫療保險辦法進行調整完善,進一步增強制度的可及性。三是隨著城鄉居民醫保制度改革的深入推進,逐漸出現城鄉居民醫保普通門診、慢性病門診、特殊疾病門診待遇銜接不充分,住院待遇保障水平整體偏低,大病保險受益面不廣等問題,需要根據基金運行情況對現行待遇保障標準進行適當調整提高。四是按照《中共楚雄州委全面深化改革領導小組2019年工作要點》(楚改組發〔2019〕3號)和《中共楚雄州委全面深化改革委員會2019年工作臺賬》要求,需對我州城鄉居民醫保制度進一步修訂完善。

本次修訂的目的,是通過對《暫行辦法》修訂完善,持續鞏固完善城鄉居民基本醫保制度“十統一”整合成果,實現制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續的基本目標,不斷提高彝州人民群眾看病就醫的獲得感。

按照《云南省行政規范性文件制定和備案辦法》要求,以召開座談會的方式,組織召開州、縣市11場次評估座談會對《暫行辦法》實施效果進行評估。根據評估結果以及征求到的意見建議,結合今年“兩會”期間人大代表、政協委員建議和提案、工作調研收集到的意見建議,在對相關數據進行測算的基礎上,按照國家和省關于做好城鄉居民醫療保障工作部署,對《暫行辦法》進行修訂,并形成了《楚雄彝族自治城鄉居民醫療保險實施辦法》征求意見稿。文稿經向社會公開征求意見,組織工作組集中修改、送交有關部門進行合法性審查等程序后,經十二屆州人民政府第72次常務會議審議通過,以楚雄州人民政府規范性文件公布實施。

《楚雄彝族自治州城鄉居民醫療保險實施辦法》實施后,楚雄州城鄉居民基本醫療保險和大病保險待遇保障水平將穩步提高。一是待遇保障水平和基金使用效率進一步提高,制度可及性進一步增強。二是大病保險受益面大幅度擴大。大病保險運行模式調整后,大病保險年度享受人數將達到全年住院人數的37.4‰,受益面將較2018年增長618%。三是慢病、重病、特殊病得到進一步關注和保障。通過進一步健全完善城鄉居民醫保門診費用統籌及支付機制,重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病,把高血壓、糖尿病等群眾比較關注的門診用藥納入醫保報銷并提高相應的報銷比例。

二、主要內容

(一)關于適用范圍

《實施辦法》適用于楚雄州行政區域內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的所有城鄉居民,包括農村居民、城鎮非從業居民、在校就讀學生、宗教教職人員、長期投資經商和務工的外來人員的未成年子女、以及國家和我省規定的其他人員。參保居民不再區分農村和城鎮居民,不受城鄉戶籍限制。

考慮到農民工和靈活就業人員流動性比較強的特點,此類人群依法參加城鎮職工基本醫療保險,但是,有困難的可按照當地規定參加城鄉居民基本醫療保險。

(二)總體原則

《實施辦法》明確城鄉居民醫療保險包括基本醫療保險和大病保險。實行州級統籌、分級管理。堅持統籌城鄉協調發展,全覆蓋、保基本、多層次、可持續,個人繳費與政府補助相結合,保障適度和收支平衡的原則。

(三)關于主管部門

按照黨中央、國務院和省州黨委政府機構改革精神,醫療保險管理職能從人社部門劃轉到醫療保障部門。新修訂的《實施辦法》明確醫療保障行政部門負責城鄉居民醫療保險工作,制定城鄉居民醫療保險有關配套政策,并對本行政區域內城鄉居民醫療保險工作進行管理、監督和指導。州、縣市城鄉居民醫療保險經辦機構負責本行政區域內城鄉居民醫療保險經辦服務工作。各鄉鎮、村(居)委會按照各自工作職責具體負責本行政區域內城鄉居民醫療保險有關工作。

(四)關于參保繳費

《實施辦法》明確每年的城鄉居民醫療保險參保繳費工作由各縣市、鄉鎮人民政府負責組織實施。具體由縣市醫療保險經辦機構負責辦理參保登記,稅務部門組織保費征收工作。

《實施辦法》明確符合參保條件的城鄉居民,憑有效身份證件辦理參保手續。參保人員可以通過手機APP、銀行POS機、銀行柜面、銀行自助終端、稅務大廳等渠道繳納基本醫療保險費。

根據城鄉居民醫保經辦管理實際,為進一步明確年度集中參保繳費問題,與各級財政補助資金下達時點相結合,《實施辦法》明確城鄉居民基本醫療保險按照年度參保繳費和享受醫療保險待遇。參保繳費以集中繳費為主,在集中繳費期(當年的7月1日至次年的2月底)內繳費的,從新的待遇年度開始享受醫療保險待遇;因特殊原因未在集中參保繳費期繳費的,經本人申請,可延長至新的待遇年度6月30日前參保繳費,醫療保險待遇從參保繳費次月起享受(以入院時間為準)。6月30日以后除新生兒外不再受理當年度的參保繳費。

《實施辦法》明確新生兒出生后90天內(含90天)辦理參保繳費的,自出生之日起享受有關醫療保險待遇。其中:父母雙方均已參加楚雄州城鄉居民基本醫療保險并符合國家衛生計生政策規定的新生兒,出生當年個人不繳費。父母僅有一方是城鄉居民參保對象,另一方不是城鄉居民參保對象的,需要繳納出生當年的個人繳費部分。出生后超過90天辦理參保繳費的新生兒,自繳費次月起享受有關醫療保險待遇。

(五)關于基金籌集

《實施辦法》明確城鄉居民基本醫療保險實行個人繳納和政府補助相結合的籌資方式,執行國家和省統一規定的籌資標準。在具體操作中,下一年的籌資標準由省醫療保障局會同財政等部門調整確定。2020年城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準統一按每人每年250元執行。

《實施辦法》明確特殊困難群體先按個人繳費標準全額繳納城鄉居民基本醫療保險費后,符合資助條件的由相關部門按照規定給予資助。

(六)關于基金管理

《實施辦法》明確城鄉居民醫療保險設立基本醫療保險基金和大病保險基金,不設立個人賬戶。基本醫療保險基金由城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費、政府補助資金、社會捐助資金、城鄉居民基本醫療保險基金利息收入、其他收入構成。

《實施辦法》明確大病保險基金從基本醫療保險基金中按照一定額度劃撥籌集,參保人員個人不單獨繳費。大病保險年度籌資標準按照國家和省要求,結合楚雄州城鄉居民醫療保險基金運行情況確定。參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員,同時享有城鄉居民大病保險有關待遇。

《實施辦法》明確城鄉居民醫療保險基金實行州級統一管理,堅持政府主導、政策統一、基金共濟、統一考核和分級負責的州級統籌管理模式,執行《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》和社會保險基金預決算管理規定,納入社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理。建立基金運行風險預警機制,定期向社會公布城鄉居民基本醫療保險基金收支和待遇享受情況,主動接受社會監督。

《實施辦法》明確建立城鄉居民基本醫療保險風險儲備金,風險儲備金納入財政專戶管理,主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險。城鄉居民醫療保險基金當年收不抵支時,按照以下順序保障基金支付:使用調劑金、按照程序申請動用風險儲備金、經州人民政府批準的其他資金渠道。

(七)關于醫療待遇

醫療待遇保障標準是整個實施辦法的核心內容,科學合理設定相關標準,關系到參保人員待遇保障水平、基金承受能力以及制度可持續發展等關鍵性問題。此部分是本次修訂的重點內容,此次修訂堅持“以人民為中心的發展思想,關注重點解決難點,堅持統籌城鄉協調發展、全覆蓋、保基本、多層次、可持續,適度保障和平衡收支”的原則,進一步鞏固提高政策范圍內住院費用報銷比例,完善城鄉居民醫保門診費用統籌及支付機制,重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病,公平普惠調整住院費用基本醫療保險報銷比例,確保基本醫保待遇保障到位。

在城鄉居民醫療保險基金支付范圍上,堅持保基本的原則,全州統一執行云南省城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍,參保人員在規定范圍內的醫療費用納入醫保支付,超出目錄范圍外的費用城鄉居民醫療保險基金不予支付。

城鄉居民醫療保險參保人員依照本辦法享有門診醫療待遇(含普通門診醫療待遇、慢性病門診醫療待遇、特殊疾病門診醫療待遇)、住院醫療待遇、生育分娩醫療待遇、大病保險醫療待遇。

1.關于門診待遇。考慮到參保城鄉居民門診費用負擔問題,《實施辦法》明確在實施藥品零差率銷售的鄉鎮衛生院及其所屬村衛生室、社區衛生服務中心、社區衛生服務站等基層醫療衛生機構就醫發生的普通門診醫療費用,基本醫療保險基金支付比例為50%;在實施藥品零差率銷售的二級醫保協議定點醫療機構就醫發生的普通門診醫療費用,基本醫療保險基金支付比例為25%。使用中彝藥(不含中成藥)和中彝醫適宜技術發生的費用,基本醫療保險基金支付比例提高10%。一個自然年度內個人門診醫療費用基本醫療保險基金最高支付限額為500元(在原基礎上增加100元)。

為確保高血壓、糖尿病“兩病”用藥保障,新增對未納入門診特慢病保障范圍,需要服用降血壓、降血糖藥物的“兩病”參保患者,在實施藥品零差率銷售的二級及其以下醫保醫療機構發生的政策范圍內降血壓、降血糖的藥品費用,基金支付比例為50%。

為切實減輕城鄉居民慢性病患者門診醫療費用負擔,新修訂的《實施辦法》將符合享受楚雄州慢性病門診待遇資格的參保人員,在病種支付范圍和規定限額內的門診醫療費用,納入基本醫療保險基金按60%比例支付。

《實施辦法》明確符合享受楚雄州特殊疾病門診待遇資格的參保人員,在病種支付范圍內發生的門診醫療費用,起付線(1200元)以上、支付限額以內的,基本醫療保險基金支付比例為70%。其中,重性精神病、慢性腎功能衰竭(尿毒癥)兩個病種不設起付線,基本醫療保險基金支付比例為90%。

2.關于住院待遇。考慮到實施分級診療制度,在住院醫療待遇上,按照就診醫保協議定點醫療機構等級,在起付標準、基金支付比例上實行差別化。為減輕重病患者醫療費用負擔,適當提高州內二級醫療機構住院費用基金支付比例,對因病情需要轉往省級醫院住院的適當降低起付線。統籌區域內一級及其以下醫療機構起付標準為200元、支付比例為85%,二級醫療機構起付標準為500元、支付比例為80%(在原基礎上提高5%),三級醫療機構起付標準為800元、支付比例為65%(在原基礎上提高5%);統籌區域外一級及其以下醫療機構起付標準為200元、支付比例為85%,二級醫療機構起付標準為500元(在原基礎上降低300元)、支付比例為60%,三級醫療機構起付標準為1000元(在原基礎上降低200元)、支付比例為50%。

考慮中彝醫藥和中彝醫適宜技術的發展傳承,新增對使用中彝藥(不含中成藥)和中彝醫適宜技術發生的費用,基本醫療保險基金支付比例提高5%。

考慮參保人員因病需要使用醫用耗材的費用負擔,明確住院期間使用國產醫用耗材和單價在200元以下(含200元)進口醫用耗材的,按城鄉居民醫保待遇標準支付;新增使用單價在200元以上進口醫用耗材的,個人先負擔50%后再按城鄉居民醫保待遇標準支付。

一個自然年度內,參保人員個人發生的符合城鄉居民醫療保險政策規定范圍內的住院和特殊疾病門診醫療費用,基本醫療保險基金累計最高支付限額為4萬元。

為促進分級診療,明確下級醫療機構轉上級醫療機構的住院起付線就高補差計算;上級醫療機構轉下級醫療機構的不再重復計算住院起付線費用。符合分級診療并按規定辦理轉診轉院的患者,醫療費用支付待遇按相應級別醫療機構標準執行;不符合分級診療或未按規定辦理轉診轉院的,基本醫療保險基金支付比例降低5%—20%。

3.關于生育分娩待遇。為支持婦女兒童健康行動計劃,城鄉居民醫療保險參保人員符合計劃生育政策規定住院分娩,在醫療保險協議定點醫療機構發生的醫療費用實行定額包干和定額支付。

在一級、二級定點醫療機構實行包干支付,順產包干標準為一級和二級醫療機構1800元(在原基礎上增加300元),剖宮產包干標準一級醫療機構2000元(在原基礎上增加200元)、二級醫療機構2600元(在原基礎上增加200元)。參保人員住院分娩發生的實際醫療費用高于或低于包干標準,醫保經辦機構均按包干標準支付給定點醫療機構,醫療機構不得變相分解將費用轉嫁給患者承擔,尤其是超過包干標準的費用只能由定點醫療機構承擔,不得向患者收取。

在三級及以上醫療機構實行定額支付,定額標準為順產2000元、剖宮產3000元,參保人員住院分娩發生的實際醫療費用低于定額標準的按實際發生費用結算,高于定額標準的由患者承擔。

多胞胎生育的在上述標準基礎上每增加1胎增加500元。在非醫療保險協議定點醫療機構住院分娩的醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。

為規范生育分娩并發癥的費用報銷,明確從懷孕開始到產褥期結束期間因生育引起的并發癥住院費用,按普通住院醫療待遇規定支付。

為避免重復享受待遇,明確生育分娩參保人員及其配偶已享受了職工生育保險或公務員醫療補助相關生育分娩待遇的,不再重復享受城鄉居民生育分娩醫療待遇。

4.關于大病保險待遇。為不斷完善統一的城鄉居民大病保險制度,提高大病保險保障功能,擴大大病保險醫療待遇受益面,對我州城鄉居民大病保險運行模式及相關醫療待遇標準進行調整。《實施辦法》明確在一個自然年度內發生的住院醫療費用(包括特殊疾病門診費用),經基本醫療保險報銷后,政策范圍內的個人自付醫療費用累計超過大病保險起付線以上的部分,大病保險基金分段按比例支付,即:起付線以上,2萬元以下(含2萬元)的支付比例為60%;2萬元以上4萬元以下(含4萬元)的支付比例為65%;4萬元以上6萬元以下(含6萬元)的支付比例為70%,6萬元以上的支付比例為75%。

明確大病保險起付線標準設定原則:大病保險年度起付線,原則上不高于云南省上一年度居民人均可支配收入的50%。2020年城鄉居民大病保險起付線按1萬元執行。大病保險基金個人年度最高支付限額為15萬元,在一個自然年度內特殊疾病門診醫療費用和住院醫療費用基金實際支付額合并累計計算。列入楚雄州城鄉居民醫療保險重大疾病的,大病保險基金支付不封頂。

5.關于貧困人口待遇。結合《國家醫療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年)》要求,統一將參加城鄉居民醫療保險的建檔立卡貧困人口、農村特困供養人員、農村低保對象、貧困殘疾人等參保人員的醫療待遇,按相關規定執行。

(八)關于費用結算

《實施辦法》明確城鄉居民醫療保險實行持卡就醫結算,即參保居民在實現聯網結算協議醫療機構發生的醫療費用,個人應承擔的部分,由個人與醫療機構結算;應由基金支付的部分,由協議醫療機構向醫療保險經辦機構申報結算。

為解決參保城鄉居民在統籌區域外未實現異地聯網結算的當地醫療保險協議定點醫療機構住院費用報銷問題,《實施辦法》明確參保人員在協議定點醫療機構發生的未實現聯網結算的醫療費用,先由個人墊付,再憑協議醫療機構出具的出院證明、醫療費用發票、費用清單、患者身份證明等資料,到參保地城鄉居民醫療保險經辦機構報銷。

依據《中華人民共和國社會保險法》精神,將原辦法中的不予支付情形統一修訂為:應當由工傷保險基金支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛生負擔的、在境外就醫的、法律法規規定的其他情形的醫療費用城鄉居民醫療保險基金不予支付。

(九)關于保障措施

為強化縣級人民政府基金管理責任,明確州人民政府對城鄉居民醫療保險參保繳費、基金管理實行目標責任考核。各縣市人民政府應當建立城鄉居民醫療保險工作責任制,組織實施本行政區域城鄉居民醫療保險工作。

考慮到城鄉居民醫保制度的可持續發展,明確建立城鄉居民醫療保險待遇保障標準和水平動態調整機制,州醫療保障部門會同州財政等部門,按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則,對城鄉居民基本醫療保險、大病保險籌資標準和方式以及醫療保險待遇保障標準等適時調整。

為加強經辦能力建設,《實施辦法》明確城鄉居民醫療保險實行網絡信息化管理,建立健全數據州級集中,上聯國家和省,下聯縣鄉村,橫聯醫藥機構的醫療保險信息網絡服務體系。總體上就是要按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的要求,不斷完善城鄉居民醫保管理信息系統,為城鄉居民醫保制度運行和功能拓展提供支撐。全面實施醫保智能審核和實時監控,促進合理診療、合理用藥。推動實現城鄉居民醫保信息系統與醫療救助、定點醫療機構信息系統的業務協同和信息共享,支持業務統一經辦、數據統一管理。在安全可控的前提下,做好城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。實行城鄉居民持卡就醫,推行“互聯網+醫保”益民服務,方便群眾參保登記、繳費和就醫結算,提高參保人員就醫便利化程度,不斷健全完善覆蓋城鄉的醫療保險信息系統網絡。

為確保基金安全,《實施辦法》明確城鄉居民醫療保險定點醫療機構實行協議管理。醫療保險經辦機構應當建立健全激勵約束、考核評價和動態準入退出機制,加強對醫保協議定點醫療機構的管理,規范醫療服務行為,控制醫療費用不合理增長。醫保協議定點醫療機構應當嚴格執行城鄉居民醫療保險有關政策規定,堅持誠信經營,嚴格履行服務協議,自覺規范醫療服務行為,做到合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

考慮到參保城鄉居民大額醫療費用負擔問題,明確州醫療保障部門設立大額醫療費用救助基金,對超過基本醫療保險封頂線未享受大病保險待遇的部分和未列入重大疾病的參保人員住院醫療費用超過大病保險封頂線的部分予以救助。

考慮到增強大病保險基金抗風險能力,明確城鄉居民大病保險可通過政府購買服務的方式由商業保險公司承辦或采取聯合辦公的方式運行。

(十)法律責任

考慮到城鄉居民醫療保險基金安全問題,從經辦機構、定點醫療機構、參保人員三個層面明確違反社會保險基金管理規定行為應承擔的法律責任。

原文:楚雄州人民政府關于印發楚雄彝族自治州城鄉居民醫療保險實施辦法的通知

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